Füllen Sie bitte alle nachfolgenden Textfelder aus.                                      

 Versicherungsnummer

  Anrede

Frau Herr

  Vor- und Nachname

  Straße, Nr.

  PLZ, Ort

  E-Mail Adresse

  Telefon

  abends tagsüber

  Telefax

 Anspruchsteller

 Vor- und Nachname

 Straße, Nr.

 PLZ, Ort

 Angaben zum Schaden:

 Datum (tt.mm.jj.)

 Land

 PLZ, Ort

 Schaden betrifft

Berufshaftpflicht Privathaftpflicht Hundehaftpflicht Auswahl ...

 Schadenhergang

Wichtige Hinweise:
Die Versicherungsgesellschaft braucht nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Schaden nur dann einzutreten, wenn der Versicherungsnehmer ihr über alles, was für die Klarstellung des Schadenfalles von Bedeutung ist, unverzüglich erschöpfende und wahrheitsgemäße Auskunft erteilt, auch wenn eine spezielle Frage nicht gestellt sein sollte. Alle den Schaden betreffenden Schriftstücke (Briefe, Rechnungen usw.) sind beizubringen. Die Regelung des Schadens ist ausschließlich Sache der Versicherungsgesellschaft. Der Versicherungsnehmer darf sich daher ohne Zustimmung der Gesellschaft nicht in Verhandlungen mit dem Geschädigten einlassen, ihm insbesondere auch nicht diese Seite zur Ausfüllung überlassen. Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben führen zum Verlust des Versicherungsschutzes, auch wenn dadurch dem Versicherer keine Nachteile entstehen. 
           

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