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 Anrede

Frau Herr

 Vor- und Zuname

 Zu versichernde Tätigkeit

 E-Mail-Adresse

 Tel. für ev. Rückfragen

 Praxisstatus

Angaben ... eigene Praxis bzw. auf eigene Rechnung tätig Mitinhaber einer Praxisgemeinschaft Mitinhaber einer Gemeinschaftspraxis freie Mitarbeit in fremder Praxis        

 Anzahl der Inhaber

  innerhalb der eigenen Praxis

 Anzahl der angestellten Mitarbeiter

 innerhalb der eigenen Praxis

 Anzahl der eigenen Praxen

 Führen Sie Faltenunterspritzungen 
 und/oder Biolifting durch?

 nein      ja

 Kosmetiker: Führen Sie Permanent- 
 Make-up durch? 

 nein      ja

 Wünschen Sie den Einschluss einer kostenlosen
 (Familien-) Privathaftpflichtversicherung?

 ja     nein

 Wünschen Sie den Einschluss einer kostenlosen
 Hundehalterhaftpflichtversicherung?

 ja     nein

 Übt Ihr Ehepartner eine der folgenden Tätigkeiten aus? 

 Lehrer/in, Erzieher/in, Tagesmutter, Kindergärtner/in?

 nein     ja

 Beamter / Angestellter im öffentlichen Dienst mit
 überwiegend verwaltender Tätigkeit?   

 nein     ja

 Sonstige Wünsche oder Fragen?

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