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Lothar J. Riesterer
Versicherungsmakler
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Fax (03222) 37 12 50 6
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Lothar J. Riesterer
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 Berufshaftpflichtversicherung - Anforderung der Antragsunterlagen

Zur postalischen Zusendung Ihrer Antragsunterlagen zur Berufshaftpflichtversicherung, füllen Sie  bitte dieses Formular aus. Wir senden Ihnen nach dessen Eingang alle Antrags- und Vertragsunterlagen auf dem Postweg zu. Nach Rücksendung Ihres Antrages zur Berufshaftpflichtversicherung, leiten wir Ihren Antrag per E-Mail an den Versicherer umgehend weiter.

Ab Antragseingang beim Versicherer, frühestens ab beantragtem Versicherungsbeginn, haben Sie i.d.R. bereits vorläufigen Versicherungsschutz. Die endgültige Bestätigung erhalten Sie 5 - 7 Tage später, durch einen auf Sie ausgestellten Versicherungsschein zur Berufshaftpflichtversicherung.

Füllen Sie bitte alle nachfolgenden Textfelder aus.           

Anrede

Vorname und Nachname

 

Straße, Nr.

 

PLZ und Ort

 

Praxisadressen (nur eigene Praxen)

 

Zu versichernde Tätigkeit / Beruf

 

E-Mail-Adresse

 

Telefon für Rückfragen

     

Versicherungsbeginn

 (tt / mm / jj) Beginn muss in der Zukunft liegen

Versicherungssumme

Zahlungsweise

Optionale Zusatzdeckungen (zur Ergänzung der beitragsfreien Privathaftpflichtversicherung)

Forderungsausfallversicherung ?

 ja    nein   Hilfe  (optionale Einschlüsse - auch nachträglich möglich)

>> Diensthaftpflicht für Lehrer, Erzieher, Tagesmütter, Kindergärtner?     nein   ja    Hilfe

>> Diensthaftpflicht für überwiegend verwaltend tätige Beamte, Angestellte im öffentlich Dienst?   nein   ja    Hilfe

>> Ggf. Name, Geburtsdatum und berufliche Tätigkeit dieser Person:

 

Mitversicherung in der Privathaftpflicht für Partner, die mit Ihnen in häuslicher, eheähnlicher Gemeinschaft leben (Ehepartner und Kinder sind unter den üblichen Voraussetzungen immer mitversichert und brauchen daher namentlich nicht aufgeführt zu werden):

Name, Vorname

 

Praxisstatus

   

Anzahl der Inhaber

  innerhalb der eigenen Praxis

Anzahl der angestellten Mitarbeiter

  innerhalb der eigenen Praxis

Anzahl der eigenen Praxen

 

Mitgliedschaft in einem  berufsständischen Verband? 

 

Zusatzfrage Heilpraktiker:

Führen Sie Faltenunterspritzungen und/oder Bioliftung durch?

 nein    ja    (gegen Zuschlag versicherbar)

Zusatzfrage Kosmetiker:

Fertigen Sie Permanent- Make-up?

 nein    ja    (gegen Zuschlag versicherbar)

Vorversicherungen: Besteht oder bestand bereits eine ...

Berufshaftpflichtversicherung?


Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Schäden im Bereich der Berufs-, Privat- oder Hundehalterhaftpflicht (auch unversicherte bzw. noch nicht regulierte)?

Privathaftpflichtversicherung?

Hundehaftpflichtversicherung?

 nein   ja


Sonstige Wünsche und Mitteilungen:

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